Etyka lekarska

Etyka Lekarska to ogół ocen, norm i wzorów postępowania obowiązujących w zawodzie lekarza, regulujących stosunek lekarza do pacjenta i stosunki między lekarzami, oraz określających zakres i sposób działania lekarza tak, aby było ono zgodne z zasadami etyki ogólnoludzkiej. Etyka lekarska jest jedną z najstarszych etyk zawodowych, będących częścią etyki ogólnej i odnoszących się do tych zawodów, których istota polega na kontaktach z drugim człowiekiem, czy społecznością ludzką i których działanie wpływa na postawy i losy człowieka.

 

W środowisku europejskim można wyróżnić dwa rodzaje podejścia do problemu etyki lekarskiej (ze względu na światopogląd lekarza i pacjenta): wynikający z etyki chrześcijańskiej i etyki niezależnej.

 

Etyka oparta na normach etycznych chrześcijaństwa swoje źródła znajduje w prawie naturalnym. Do etyki hipokratesowej Kościół Katolicki wniósł koncepcję świętości życia. Problemy etyczne nauk biomedycznych znajdują swoje odbicie w przemówieniach papieży, a także w encyklikach papieskich (np. Evangelium vitae, 1995), dokumentach (deklaracjach) Kongregacji Nauki Wiary (np. Ouestio de abortu, 1974, Donum vitae, 1987) itp. Ich syntezę zawiera Karta Pracowników Służby Zdrowia opracowana przez Papieską Radę ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia i zatwierdzona przez Kongregację Nauki Wiary w roku 1995.

 

Etyka niezależna stara się oderwać od wpływów jakiejś filozofii czy religii. Motywem uzasadniającym opieranie się w etyce lekarskiej na zasadach etyki niezależnej jest fakt, że lekarz w równym stopniu winien służyć ludziom o różnym światopoglądzie, uwzględniając wartości przez nich uznawane, o ile nie pozostają one w konflikcie z jego systemem wartości. Ten sposób podejścia do etyki lekarskiej reprezentowany jest w dokumentach międzynarodowych uchwalanych przez Radę Europy, Światową Organizację Zdrowia, czy Światowe Zgromadzenie Lekarzy.

 

Podstawowym polskim dokumentem zawierającym zasady etyczne wykonywania zawodu lekarskiego jest Kodeks Etyki Lekarskiej, uchwalony na III Krajowym Zjeździe Lekarzy w roku 1993 i znowelizowany na VII Zjeździe w roku 2003. Podejmuje on m.in. następujące zagadnienia: postępowanie lekarza wobec pacjenta, jakość opieki medycznej, tajemnica lekarska, pomoc chorym w stanach terminalnych, transplantacja, prokreacja, badania naukowe i eksperymenty medyczne, ludzki genom, zasady postępowania w praktyce lekarskiej.

 

Stanowisko Kościoła na temat etyki lekarskiej przedstawione zostało m.in. w Karcie Pracowników Służby Zdrowia opublikowanej w 1995 r. i opierającej się na licznych wcześniejszych dokumentach i wypowiedziach papieży. „Służba życiu jest rzeczywiście taką, jeśli opiera się na wierności prawu moralnemu, które wymownie wyraża jej wartość i jej zadania. Od pracownika służby zdrowia, oprócz kompetencji techniczno-zawodowej, wymaga się odpowiedzialności etycznej. Norma etyczna, oparta na szacunku dla godności osoby i praw chorych, powinna oświecać i kierować tak badaniami jak zastosowaniami osiągniętych w niej wyników. Pracownik służby zdrowia, w wierności normie moralnej, przeżywa swoją, wierność człowiekowi, którego wartość jest zapewniana przez normę, oraz Bogu, którego mądrość norma wyraża” (KPSZ 6).

„Nieustanny rozwój medycyny wymaga od pracownika służby zdrowia poważnego przygotowania i stałej formacji, aby utrzymać, także za pośrednictwem studiów osobistych, odpowiednią kompetencję i należytą powagę zawodową. (…) Pracownicy służby zdrowia powinni być kształceni także w dziedzinie moralności i etyki. W tym celu odpowiedzialni za formację powinni starać się o powołanie do istnienia katedr i wprowadzenie wykładów bioetyki” (KPSZ 7).

 

Źródło:

Brzeziński, Etyka lekarska, w: Encyklopedia bioetyki. Personalizm chrześcijański, red. A. Muszala, Radom 2009

Zadaniem lekarza jest troska o zdrowie i życie pacjenta. Są jednak sytuacje wyjątkowe, w których lekarz może odstąpić od tego obowiązku. Podejmowanie terapii nie zawsze jest jednoznaczne z niesieniem pomocy. Niekiedy podtrzymywanie leczenia przysparza pacjentowi więcej bólu i cierpienia niż korzyści. Czasami może nawet być zupełnie bezsensowne i tylko przedłużać rozpoczęty już proces umierania. Obowiązkiem personelu medycznego będzie zapewnienie choremu podstawowej opieki medycznej (zapewnienie nawodnienia organizmu, podawanie leków przeciwbakteryjnych, przeciwbólowych, leczenie odleżyn i dbałość o stan psychiczny). Natomiast wdrożenie środków nadzwyczajnych jest dyskusyjne. Dla przykładu niekiedy włączenie aparatury podtrzymującej oddech, za cenę dodatkowych cierpień, sztucznie przedłużałoby życie, bez rokowań na przyszłość. Taka terapia mogłaby przybierać znamiona terapii uporczywej. Kościół katolicki zezwala na zaniechanie takiej terapii i zwalnia z podejmowania środków nadzwyczajnych. Podobnie stosowanie niemożliwych w danej sytuacji zabiegów, zwalnia nas z obowiązku podejmowania terapii. Przykładem będzie zamieszkanie w miejscu zbyt odległym od ośrodka terapeutycznego, z brakiem możliwości dojazdu, a także zbyt kosztowna terapia, niedostępna finansowo dla danego pacjenta (zabiegi  wykonywane za granicą). Zdarzają się także sytuacje, że pacjent świadomie odmawia przyjmowania środków przeciwbólowych, by swoje cierpienie jednoczyć z krzyżem Chrystusa, lub też celowo nie poddaje się konkretnym zabiegom ze względu na światopogląd religijny.

Tajemnica lekarska – powinność moralna zakazująca ujawniania słowem lub w jakikolwiek inny sposób wiadomości o stanie zdrowia badanego i leczonego pacjenta.

 

Tajemnicą lekarską są objęte:

 

1. dane dotyczące stanu zdrowia badanego/pacjenta (wyniki badań, diagnoza, metody leczenia, ocena prowadzonej kuracji),
2. sprawy niezwiązane bezpośrednio z chorobą, ale z osobą chorego np. jego stan majątkowy, sytuacja rodzinna, miejsce zamieszkania.

 

Lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy, jeżeli:

• pacjent wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy osobom przez niego wskazanym,

• zachowanie tajemnicy lekarskiej zagraża w sposób istotny życiu pacjenta lub innych osób,

• badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych organów i instytucji,

• pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia,

• w przypadku ubiegania się przez pacjenta o świadczenia z tytułu renty (ZUS) lub stopnia niepełnosprawności wydawane przez organ właściwy do orzekania,

• jest to niezbędne do praktycznej nauki zawodów medycznych lub celów naukowych.

 

Na szczególna uwagę zasługuje fakt, że śmierć chorego nie zwalnia lekarza z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej.

 

Podstawa prawna:

– Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 226, poz. 1943 z późn. zm.).

– Kodeks etyki lekarskiej

 

Źródło: K. Szczygieł, Tajemnica lekarska, w: Encyklopedia bioetyki. Personalizm chrześcijański, red. A. Muszala, Radom 2009

Przysięga lekarska to skrócony tekst kodeksu etyki lekarskiej, zawierający podstawowe normy deontologiczne odniesienia lekarza do pacjenta, wypowiadany przez adepta nauk medycznych na zakończenia studiów i wyrażający jego opcję służenia pacjentowi, przestrzeganie jego praw i zasad etyki zawodowej.

 

Najbardziej znaną przysięgą lekarską jest przysięga hipokratejska. „Przysięgam na Appollona lekarza (…) Będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możności i rozeznania ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy (…) Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, by świadomie wyrządzać krzywdę lub szkodzić (…)”.

 

W Polsce obowiązuje obecnie Przyrzeczenie lekarskie:

 

“Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam:

• obowiązki te sumiennie spełniać;
• służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu;
• według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc bez żadnych różnic, takich jak: rasa, religia, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując im należny szacunek;
• nie nadużywać ich zaufania i dochować tajemnicy lekarskiej nawet po śmierci chorego;
• strzec godności stanu lekarskiego i niczym jej nie splamić, a do kolegów lekarzy odnosić się z należną im życzliwością, nie podważając zaufania do nich, jednak postępując bezstronnie i mając na względzie dobro chorych;
• stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić.

 

PRZYRZEKAM TO UROCZYŚCIE!”

 

Źródła:

J. Kowalski, Przysięga Hipokratesa – Przysięga lekarska, w: Encyklopedia bioetyki. Personalizm chrześcijański, red. A. Muszala, Radom 2009

www.nil.org.pl

 

 

DNR – skrót od ang. Do Not Resuscitation – to deklaracja pacjenta, jaką podpisuje on na wypadek niemożliwości decydowania o odstąpieniu od niektórych zabiegów medycznych w ostatniej, agonalnej fazie swego życia. Deklaracja ta zobowiązuje lekarzy do niepodejmowania zabiegów resuscytacyjnych w momencie zatrzymania oddechu lub krążenia u pacjenta, kiedy nie służy już ono jego całościowo pojętemu dobru. Pojęcie niepodejmowania czynności resuscytacyjnych zostało stworzone z myślą o pacjentach hospitalizowanych, później zaczęło ono być stosowane wobec pacjentów w domach opieki, dzieci z nieuleczalnymi wadami genetycznymi lub postępującymi chorobami neurologicznymi, oraz u śmiertelnie chorych osób przebywających zarówno w hospicjach, jak i własnych domach. Jak na razie polecenie DNR stosuje się w Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii.

 

W USA w celu sporządzenia polecenia DNR, zaleca się przeprowadzenie z pacjentem wywiadu, który obejmuje 6 etapów:

 

1. Należy zadbać o odpowiednie warunki rozmowy, która powinna mieć miejsce w miejscu wygodnym oraz należy uwzględnić życzenie pacjenta odnośnie obecności członków rodziny oraz ew. innych osób.
2. Następnie należy ustalić, czy pacjent jest świadomy swojego stany zdrowia. Chory powinien mieć możliwość pełnego wypowiedzenia się, natomiast lekarz zobowiązany jest przekazać pacjentowi informacje dotyczące jego stanu zdrowia, proponowanych formach terapii i ich ograniczeniach.
3. W trzecim etapie lekarz musi upewnić się, że chory rozumie wcześniej ustalone cele leczenia i prosi go o przedstawienie mu swojej wizji przyszłości. Może w tym celu zadawać pytania, żeby mieć pewność, czy dobrze rozumie pacjenta. Lekarz przedstawia choremu rokowania odnośnie przebiegu jego choroby.
4. Kolejny krok to omówienie przebiegu resuscytacji i polecenia DNR. Należy używać języka zrozumiałego dla pacjenta. Lekarz może również przedstawić własną propozycję dotyczącą sposobu rozwiązania kwestii przedterminowego polecenia.
5. Prowadzący rozmowę powinien zwrócić szczególną uwagę na reakcje pacjenta oraz jego najbliższych. Podejście pełne współczucia to piąty element trudnej sztuki rozmowy z chorym.
6. Ostatni etap polega na ułożeniu przejrzystego i zrozumiałego planu dotyczącego metod leczenia oraz zaniechania czynności resuscytacyjnych. Niektóre szpitale amerykańskie posiadają specjalne druki ułatwiające te procedury. Końcowy etap rozmowy to zapoznanie personelu medycznego z postanowieniami pacjenta.

 

W Polsce nie ma aktualnie jasnych rozstrzygnięć prawnych, w jaki sposób personel medyczny ma postępować w sytuacji, kiedy podejmowanie resuscytacji wydaje się być nieuzasadnione. Lekarze i ratownicy kierują się w tej kwestii z reguły własnym przeświadczeniem i rozeznaniem sytuacji oraz wytycznymi zawartymi w Kodeksie Etyki Lekarskiej.

 

Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 32.1 mówi, iż w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania reanimacji. Jednak w rzeczywistości nie ma ścisłych wytycznych, którego chorego traktuje się jako pacjenta w stanie „terminalnym”. Istnieje praktyka (stosowana na niektórych Oddziałach Intensywnej Terapii) o zwoływaniu konsylium (w skład którego wchodzi ordynator OIT, specjalista onkolog i specjalista medycyny paliatywnej), które podejmuje decyzję o niepodejmowaniu reanimacji u danego chorego. Dotyczy to najczęściej pacjentów z chorobą nowotworową.

 

Ocena etyczna przedterminowych poleceń związana jest z problemem autonomii pacjenta oraz skuteczności podejmowanych działań resuscytacyjnych. Autonomia powszechnie jest rozumiana jako swoboda działania, niezależność, indywidualność. By decyzja pacjenta mogła zostać zaakceptowana, muszą zostać spełnione pewne warunki. Prof. Paweł Łuków pisze, że pierwszym z nich jest kompetencja osoby wyrażającej swoją wolę. Osoba musi być zdolna do podejmowania decyzji wiążących prawnie. Drugi warunek to okoliczności i działania innych osób, które decydują o tym, czy decyzyjnie kompetentna osoba rzeczywiście upoważnia innych do działania dla jej dobra. Intencjonalnie, podjęte ze zrozumieniem i niepodlegające wpływom innych osób działania, odnoszące się do autonomicznego podejmowania decyzji, są moralnie akceptowalne.

 

Z punktu widzenia etyki personalistycznej, warunki te, jakkolwiek słuszne, wydają się być jednak niewystarczające, gdyż niezupełnie zabezpieczą pacjenta i jego prawa i nie gwarantują mu, że jego dobro – jako dobro osoby – przeważy nad dobrem ogółu kierującego się zasadą „jakości życia”. Aby decyzja odnośnie czynności resuscytacyjnych była zgodna z etyką personalistyczną i chrześcijańską, musi zostać spełnione dodatkowo kryterium zasadności odstąpienia od zastosowania resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Okazuje się bowiem, że w niektórych sytuacjach – a jest to związane szczególnie z terminalnym stanem choroby – podjęcie działań reanimacyjnych nie jest uzasadnione; nie tyle służy integralnie pojętemu dobru pacjenta, ile raczej stanowi wyraz uporczywej terapii. Ocena etyczna polecenia DNR jest zatem ściśle związana ze skutecznością i zasadnością podejmowania działań resuscytacyjnych.

 

Głos Kościoła w kwestii rezygnacji z działań resuscytacyjnych w ostatniej fazie życia został wyrażony w kilku dokumentach:

 

Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o eutanazji Iura et bona, Watykan 1980

„Gdy zagraża śmierć, której w żaden sposób nie da się uniknąć (…), wolno w sumieniu podjąć zamiar nie korzystania z leczenia, które może przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużenie życia, nie przerywając jednak zwyczajnej opieki, jaka w podobnych wypadkach należy się choremu” (IB, IV)

Jan Paweł II, Encyklika Evangelium Vitae, Watykan 1995

„Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tzw. uporczywej terapii, to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać, lub też są zbyt uciążliwe dla samego chorego i dla jego rodziny. W takich sytuacjach, gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach. (…) Powinność [leczenia oraz poddania się leczeniu] trzeba określać w konkretnych sytuacjach: należy mianowicie ocenić, czy stosowane środki lecznicze są obiektywnie proporcjonalne do przewidywanej poprawy zdrowia. Rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych nie jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazją; wyraża raczej akceptację ludzkiej kondycji w obliczu śmierci” (EV, 65)

Katechizm Kościoła Katolickiego:

„Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa uporczywej terapii. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym wypadku nie można jej przeszkodzić” (KKK, 2278)

 

W roku 2011 Polskie Towarzystwo Pediatryczne wydało wytyczne dla lekarzy w kwestii odstąpienia od działań nieuzasadnionych w końcowych etapach życia dzieci: „Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci”. Wytyczne te pokrywają się z zasadami głoszonymi przez etykę personalistyczną i chrześcijańską.

 

 

Źródło:

Jan Paweł II, Encyklika Evangelium Vitae, Watykan 1995

Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o eutanazji Iura et bona, Watykan 1980

Katechizm Kościoła Katolickiego, nr 2278

Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci, Warszawa 2011

Morończyk, Do not resuscitate. Czyli kiedy można odstąpić od reanimacji?, Kraków 2011